Stenosi e trombo-embolia dell’arteria renale

La stenosi e trombo-embolia dell’arteria renale rappresenta l’ostruzione parziale o completa dei vasi renali, che può, poi, evolvere in insufficienza renale o ipertensione.

Richiami di anatomia

L’arteria renale  è un ramo collaterale dell’aorta addominale.

È una grossa arteria pari che nasce dalle facce laterali dell’aorta addominale presso il margine inferiore della 1^a vertebra lombare. Incrocia il pilastro mediale del diaframma e il muscolo psoas per raggiungere l’ilo del rene e distribuirsi all’organo. L’arteria rena­le di destra, più lunga, passa dietro alla vena ca­va inferiore, alla vena renale destra, alla testa del pancreas e alla parte discendente del duodeno; quella di sinistra, situata a un li­vello leggermente più alto, passa dietro al corpo del pancreas e alla vena lienale. Prima di pene­trare nell’ilo, l’arteria renale si divide in un nu­mero variabile di rami terminali, la maggior parte dei quali è situata dietro la vena rena­le e davanti alla pelvi e all’uretere.

Oltre a rami per la capsula adiposa, per la pelvi e l’uretere, l’arteria renale fornisce le arte­rie surrenali inferiori, spesso costituite da numerosi, esili rami che risalgono in al­to, per distribuirsi al surrene anastomizzandosi con le arterie surrenali medie.

Fisiopatologia

La stenosi dell’arteria renale (RAS) è un restringimento di una o di entrambe le arterie renale che può portare all’ipertensione: i reni colpiti sono stimolati a rilasciare una maggiore quantità di renina, che ha l’effetto di incrementare la pressione del sangue per mantenere inalterata la perfusione dell’organo.  Quindi, da un punto di vista fisiopatologico avremo:

1. Ridotta perfusione dell’arteria renale;
2. Aumento dell’attività del S. Renina-Angiotensina;
3. Aumento del rilascio di Renina e A. II;
4. Riduzione dell’escrezione sodica;
5. Aumento dell’attività simpatica;
6. Aumento della concentrazione delle prostaglandine intrarenali;
7. Riduzione della concentrazione di ossido nitrico.

Eziologia

Le cause di stenosi dell’arteria renale possono essere molteplici:

• Crescita o sviluppo anomalo delle cellule nelle pareti delle arterie renali (displasia fibromuscolare);
• Malattia renale ateroembolica;
• Indurimento delle arterie (aterosclerosi);
• Cicatrizzazione delle arterie renali.

La stenosi è frequente nell’anziano ed è comunemente dovuta all’aterosclerosi. Sebbene sia spesso del tutto asintomatica, la stenosi dell’arteria renale si deve considerare in un anziano nel quale insorgano improvvisamente un’ipertensione, l’aggravamento di un’ipertensione in precedenza ben controllata, un’ipokaliemia dovuta ad esempio ad iperaldosteronismo, o un aumento inspiegato dell’azotemia o della creatininemia, specialmente dopo una terapia con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina.

La trombosi dell’arteria renale può complicare un’aterosclerosi grave dell’aorta e dell’arteria renale, specialmente in presenza di un calo del flusso ematico renale dovuto a uno scompenso cardiaco o a una deplezione di volume. La malattia può essere del tutto asintomatica. Se prima la funzione renale era buona, le uniche manifestazioni di una trombosi monolaterale possono essere un piccolo aumento dell’azotemia e della creatininemia e un modesto incremento della pressione arteriosa. Nei pazienti con precedente riduzione della funzionalità renale e iperazotemia, l’occlusione dell’arteria renale può provocare l’insorgenza di scompenso cardiaco, ipertensione marcata e insufficienza renale.

L’ecografia renale dà le stesse informazioni dell’urografia endovenosa ed è più sicura. Nella diagnosi differenziale va considerata la coesistenza di un aneurisma dell’aorta addominale, che può provocare l’occlusione dell’arteria renale mediante l’estensione dell’ateroma o la dissezione della parete vascolare.

La rivascolarizzazione tempestiva può consentire il ripristino di una funzione renale sostanzialmente normale e alcuni pazienti guariscono perfino se l’intervento viene eseguito diversi mesi più tardi.

L’embolia dell’arteria renale può verificarsi in qualunque paziente in cui sia possibile l’embolizzazione periferica (ad esempio, per infarto miocardico acuto, fibrillazione atriale cronica, endocardite batterica subacuta, interventi chirurgici sull’aorta o aortografia).

I sintomi e i segni possono variare da un quadro sostanzialmente silente alla piena espressione di una sindrome caratterizzata da dolore e dolorabilità intensi al fianco, ematuria, ipertensione, picchi febbrili, calo marcato della funzionalità renale e aumento dei livelli sierici di lattico deidrogenasi.

Gli emboli di piccole dimensioni sono difficili da identificare, perché la scintigrafia renale mostra la presenza di difetti focali di perfusione in molti pazienti anziani in apparenza sani. L’esistenza di emboli di grandi dimensioni può essere suggerita dalle differenze di escrezione del mezzo di contrasto all’urografia e può essere confermata con la scintigrafia renale e l’aortografia.

L’intervento chirurgico, in genere, è sconsigliato ed è poco probabile che la terapia anticoagulante giovi. Spesso, anche quando la funzione renale è compromessa, è possibile ci sia un miglioramento spontaneo in alcuni giorni o settimane.

Una menzione a parte merita l’embolizzazione colesterolica renale, specifica dell’anziano, che può verificarsi spontaneamente o a seguito di procedure chirurgiche o angiografiche sull’aorta nei pazienti con aterosclerosi diffusa. Il decorso clinico è variabile, ma gran parte dei pazienti sviluppa insufficienza renale progressiva. Tuttavia, alcuni hanno solo una lieve compromissione e possono recuperare una buona funzionalità. La diagnosi finale può essere difficoltosa e richiede l’identificazione dei cristalli di colesterolo alla biopsia renale; inoltre, viene mascherata spesso da altre cause possibili di riduzione della funzionalità renale (ipotensione, somministrazione di mezzi di contrasto angiografici). Non esiste alcuna terapia specifica.

Diagnosi di stenosi dell’arteria renale

All’esame obiettivo, lo specialista potrebbe auscultare un forte soffio, che rappresenta spesso la cifra caratteristica della patologia. La pressione arteriosa può essere alta. Spesso ci si trova di fronte a pazienti con una storia pregressa di ipertensione che è difficile da controllare o non migliora con la terapia. Gli esami di imaging possono mostrare che il rene è più piccolo o c’è una diminuzione del flusso sanguigno a causa di una arteria ristretta. Ricordiamo per la diagnostica strumentale:

• TC
• Ecografia (EcoColorDoppler)
• Risonanza Magnetica
• Renogramma

La nefrografia con captopril è la metodica di screening più sensibile, ma può essere difficile da interpretare quando la stenosi è bilaterale. A meno che con la terapia medica non si riesca a ristabilire una pressione normale in presenza di una funzione renale stabile, la procedura da seguire è l’angioplastica renale transluminale percutanea con posizionamento di uno stent, anche nei pazienti molto anziani.

Un’arteriografia renale indica l’esatta ubicazione della zona bloccata. Bisogna ricordare che la patologia potrebbe influenzare i risultati diagnostici della scintigrafia della perfusione renale; dell’esame della concentrazione delle urine nonché del peso specifico delle urine stesse.

Terapia

Il trattamento è funzione della gravità della patologia. Se ad essere coinvolta è una sola arteria, il secondo rene può rendersi ‘vicario’ ed essere in grado di filtrare e produrre urina. La terapia chirurgica si rende necessaria solo in alcuni casi. In buona sostanza, il ricorso all’angioplastica con il palloncino rappresenta il trattamento di elezione per i pazienti con ipertensione non controllata o con displasia fibromuscolare; non lo è per le stenosi di natura ateromasica. In alternativa, si può far ricorso al posizionamento di uno stent.

La terapia farmacologica è utile per monitorare la pressione arteriosa. L’ipertensione renale causata da tale condizione può essere difficile da curare. Una possibile complicazione può essere l’insufficienza renale cronica se coinvolge entrambe le arterie renali o se l’alta pressione sanguigna associata a questa condizione è grave o continua per molto tempo. Un ulteriore complicazione è l’ipertensione maligna.

DA RICORDARE: La diminuzione del volume delle urine può essere un segno di emergenza di insufficienza renale.

Prevenzione

Alcuni casi di stenosi dell’arteria renale possono essere prevenuti con un semplice ma efficace mutamento dello stile di vita: evitando ad esempio di fumare, seguendo una dieta corretta per prevenire tutti i fattori di rischio, tra i quali l’aterosclerosi.

Bibliografia

1.  Mandal-Herbert, Malattie renali, Piccin;
2. Joint Commission, Tecniche diagnostiche nelle malattie renali, Centro Scientifico Editore